Formulario 1.2
29.8.12
En HTML:
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<title> Información </title>
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<FIELDSET>
<FORM action=mailto:VictoriaRReina@gmail.com method="post">
<LEGEND> INFORMACIÓN PERSONAL </LEGEND>
Apellidos: <input type="text" name="Apellidos" size="25" maxlength="23">
Nombre: <input type="text" name="nombre" size="14" maxlength="10">
Dirección: <input type="text" name="direccion" size="35" maxlength="33">
Lugar de Residencia: <SELECT name="isla">
<OPTION VALUE="grancanaria">Gran Canaria</OPTION>
<OPTION VALUE="lanzarote">Lanzarote</OPTION>
<OPTION VALUE="fuerteventura">Fuerteventura</OPTION>
<OPTION VALUE="tenerife">Tenerife</OPTION>
<OPTION VALUE="elhierro">El Hierro</OPTION>
<OPTION VALUE="lagomera">La Gomera</OPTION>
<OPTION VALUE="lapalma">La Palma</OPTION>
</SELECT>
</FIELDSET>
<FIELDSET>
<LEGEND> MEDICACIÓN ACTUAL </LEGEND>
¿Está tomando algún tipo de medicación?
<BR>
<input type="radio" name="si/no" value="si"> Sí
<BR>
<input type="radio" name="si/no" value="no"> No
<BR>
Si lo está tomando indique a continuación cual es y para que se la recetaron:
<BR>
<TEXTAREA name="cual" rows="10" cols="40">
Escribalo aquí
</TEXTAREA>
</FIELDSET>
<FIELDSET>
<LEGEND> HISTORIAL MÉDICO </LEGEND>
<input type="checkbox" name="sintoma" value="viruela"> Viruela
<input type="checkbox" name="sintoma" value="paperas"> Paperas
<input type="checkbox" name="sintoma" value="maeros"> Mareos
<input type="checkbox" name="sintoma" value="resfriado"> Resfriado
<BR>
Si no es ninguna de estas nombrela: <input type="text" name="enfermedad" size="30" maxlength="29">
</FIELDSET>
<BR>
<input type="submit" value="Enviar">
<input type="reset">
</FORM>
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</html>
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